18項醫療質(zhì)量安全核心制度

　　新《醫療質(zhì)量管理辦法》共分8章48條，重點(diǎn)進(jìn)行了國家醫療質(zhì)量管理等相關(guān)制度的設計，建立醫療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y提煉了18項醫療質(zhì)量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務(wù)人員在臨床診療工作中嚴格執行。那么，18項醫療質(zhì)量安全核心制度分別是什么?

　　為進(jìn)一步規范醫療服務(wù)行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，衛計委組織制定了新《醫療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年11月1日起施行?！掇k法》共分8章48條，在高度凝練總結我國改革開(kāi)放以來(lái)醫療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗的基礎上，充分借鑒國際先進(jìn)做法，重點(diǎn)進(jìn)行了國家醫療質(zhì)量管理等相關(guān)制度的設計，建立醫療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y提煉了18項醫療質(zhì)量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務(wù)人員在臨床診療工作中嚴格執行。

　　第1項 首診負責制度

　　(一)患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時(shí)對患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書(shū)寫(xiě)病歷。

　　(二)診斷為非本科疾病，及時(shí)轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。

　　(三)首診醫師請其它科室會(huì )診，必須先經(jīng)本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱(chēng)人員參加會(huì )診。

　　(四)被邀會(huì )診的科室醫師要按時(shí)會(huì )診，認真執行醫院會(huì )診制度，形成書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)交申請科室醫師。

　　(五)兩個(gè)科室的醫師會(huì )診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見(jiàn)，由首診醫師負責處理并上報主管院長(cháng)或醫務(wù)科、總值班協(xié)調解決。

　　(六)復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關(guān)科室須執行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應的處理并及時(shí)做病歷記錄。

　　(七)首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時(shí)機。

　　(八)首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經(jīng)治醫師(必要時(shí)由醫務(wù)科或總值班)先與接收醫院聯(lián)系，對病情記錄、途中風(fēng)險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

　　(九)首診醫師應對患者的去向或轉歸進(jìn)行登記備查。

　　(十)凡在接診、診治、搶救患者或轉院過(guò)程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

　　第2項 三級查房制度

　　(一)三級醫師是指科主任或主任(副主任)醫師、主治醫師、經(jīng)治醫師。

　　(二)科主任、主任(副主任)醫師查房每周1-2次，固定時(shí)間，對急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。

　　查房?jì)热荩航鉀Q疑難病例;審查新入院、危重患者的診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質(zhì)量;聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。

　　(三)主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。

　　查房?jì)热荩簩λ艿幕颊哌M(jìn)行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取醫師和護士的反映;傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院?jiǎn)?wèn)題。

　　(四)經(jīng)治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請主治醫師、科主任隨時(shí)查房。

　　查房?jì)热荩阂戎攸c(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);檢查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時(shí)醫囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫囑;向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見(jiàn)，履行告知義務(wù)。

　　(五)上級醫師查房時(shí)，經(jīng)治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡(jiǎn)要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問(wèn)題。

　　第3項 會(huì )診制度

　　(一)凡遇疑難病例，應及時(shí)申請會(huì )診，會(huì )診科室應派主治醫師及以上職稱(chēng)醫師完成會(huì )診。

　　(二)急診會(huì )診：可以電話(huà)通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì )診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時(shí)要帶上本專(zhuān)科所必須的搶救治療及檢查器械設備。會(huì )診醫師應認真書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄，會(huì )診時(shí)間應具體到分。會(huì )診時(shí)，申請醫師應為會(huì )診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

　　(三)科內會(huì )診：由經(jīng)治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關(guān)醫務(wù)人員參加。

　　(四)科間會(huì )診：由經(jīng)治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫(xiě)會(huì )診申請單。常規會(huì )診應邀醫師一般要在24小時(shí)內完成，會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。如需專(zhuān)科會(huì )診的輕患者，可到專(zhuān)科檢查會(huì )診。

　　(五)全院會(huì )診：由科主任提出，并確定會(huì )診時(shí)間，經(jīng)醫務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì )診由申請科室主任主持，醫務(wù)科派人參加。

　　(六)院外會(huì )診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)科同意，與有關(guān)醫院聯(lián)系，確定會(huì )診時(shí)間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會(huì )診。會(huì )診由申請科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì )診。

　　(七)科內、院內、院外的集體會(huì )診：經(jīng)治醫師要詳細介紹病史，明確提出會(huì )診意見(jiàn)，做好會(huì )診前的準備和會(huì )診記錄。主持人進(jìn)行小結，認真組織實(shí)施。

　　(八)門(mén)診間會(huì )診：由本專(zhuān)業(yè)主治醫師及以上職稱(chēng)人員提出，門(mén)診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學(xué)科門(mén)診會(huì )診。

　　第4項 分級護理工作制度

　　(一)根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記(特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記)。

　　(二)特級護理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;重癥監護患者;各種復雜或者大手術(shù)后的患者;嚴重創(chuàng )傷或大面積燒傷的患者;使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者;實(shí)施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者;其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　護理要點(diǎn)：嚴密觀(guān)察患者病情變化，監測生命體征;根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;根據醫囑，準確測量出入量;根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施;保持患者的舒適和功能體位;實(shí)施床旁交接班。

　　(三)一級護理：病情趨向穩定的重癥患者;手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;生活完全不能自理且病情不穩定的患者;生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

　　護理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;根據患者病情，測量生命體征;根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施;提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(四)二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者;生活部分自理的患者。

　　護理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;根據患者病情，測量生命體征;根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;根據患者病情，正確實(shí)施護理措施和安全措施;提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(五)三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者;生活完全自理且處于康復期的患者。

　　護理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;根據患者病情，測量生命體征;根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(六)特級、危重、重癥監護患者書(shū)寫(xiě)危重患者護理記錄單。

　　第5項 值班與交接班制度

　　(一)各科室每天24小時(shí)(包括休息日、節假日)必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進(jìn)行。

　　(二)值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時(shí)，應當巡視病房。危重、當天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。

　　(三)值班醫師負責各項臨時(shí)性醫療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對急診入院患者及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫療處置。

　　(四)值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時(shí)，應及時(shí)請上級醫師處理，并通知經(jīng)治醫師。

　　(五)值班醫師不得擅自離開(kāi)科室，護士報告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去向，保持電話(huà)暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。

　　(六)值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　　(七)每日晨會(huì )，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術(shù)、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

　　(八)接班醫師要按時(shí)到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。

　　第6項 疑難病例討論制度

　　(一)凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發(fā)現的罕見(jiàn)病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

　　(二)疑難病例討論由科主任或主任(副主任)醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時(shí)邀請相關(guān)科室、醫務(wù)科、院領(lǐng)導參加。

　　(三)經(jīng)治醫生事先做好討論準備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要。

　　(四)經(jīng)治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。

　　(五)參加討論人員充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，最后由主持人根據討論意見(jiàn)，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

　　(六)經(jīng)治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

　　第7項 急危重患者搶救制度

　　(一)發(fā)現患者病情危重，立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫護人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續，不得因費用等問(wèn)題影響搶救。

　　(二)醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　　(三)搶救由科主任、上級醫師或在場(chǎng)的年資最高的醫師主持。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書(shū)》。

　　(四)按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進(jìn)行病因治療。

　　(五)指定專(zhuān)人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

　　(六)護士在執行口頭醫囑時(shí)，必須重述一次，指定專(zhuān)人負責記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結束后經(jīng)兩人與記錄核對無(wú)誤后方可丟棄。

　　(七)搶救結束后，在6小時(shí)內將搶救記錄詳細書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項處置按實(shí)際執行時(shí)間補充醫囑，時(shí)間應精確到分鐘。

　　(八)簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

　　第8項 術(shù)前討論制度

　　(一)對重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　　(二)由科主任或主任(副主任)醫師主持，全科醫師、護士長(cháng)、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關(guān)專(zhuān)科人員參加，必要時(shí)主管院長(cháng)、醫務(wù)科派人參加。

　　(三)討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀(guān)察與護理事項等，如：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術(shù)方案。

　　(四)經(jīng)治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時(shí)將討論內容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

　　第9項 死亡病例討論制度

　　(一)凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫(xiě)尸體解剖告知書(shū)由家屬簽字后存于病歷中。

　　(二)討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫務(wù)科、院領(lǐng)導參加。

　　(三)討論由經(jīng)治醫師報告病例，上級醫師進(jìn)行補充，其他醫師發(fā)表分析意見(jiàn)，主持人對討論意見(jiàn)進(jìn)行總結。

　　(四)討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經(jīng)驗教訓。

　　(五)經(jīng)治醫師要作好書(shū)面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

　　第10項 查對制度

　　(一)臨床科室

　　1、開(kāi)具醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號(門(mén)診號)。

　　2、執行醫囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

　　3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對;靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無(wú)誤后方可執行。輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。

　　(二)手術(shù)室

　　1、做好手術(shù)部位標示。接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

　　2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

　　3、嚴格執行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。

　　(1)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫師按照《手術(shù)安全核查表》中的內容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內容。手術(shù)醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　(2)手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預警等內容。

　　(3)患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

　　(4)手術(shù)安全核查三方均應為本院醫務(wù)人員，核查后確認簽字。

　　(三)藥房

　　1、調劑處方時(shí)，查對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規格、數量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。

　　2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　(四)輸血科

　　1、接收血標本時(shí)

　　(1)應與送檢者共同查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀(guān)質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)是否規范。

　　(2)查對無(wú)誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

　　(3)對查對信息不符、標本外觀(guān)質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)不規范的，輸血科應拒收。

　　2、血型鑒定前、后

　　(1)應仔細查對配(備)血標本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀(guān)質(zhì)量，確認查對無(wú)誤和標本合格后，方可進(jìn)行鑒定。

　　(2)血型鑒定完畢并查對無(wú)誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時(shí)應重復一次。

　　3、交叉配血試驗前、后

　　(1)仔細查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關(guān)信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類(lèi)、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。

　　(2)配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀(guān)質(zhì)量，確認合格后再進(jìn)行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗;配血后，應檢查配血試驗結果，確認無(wú)誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

　　(3)兩人工作時(shí)應“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應重復一次。

　　(4)配血后的血標本應保存于專(zhuān)用冰箱內保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時(shí)可以進(jìn)行復查。

　　4、發(fā)血時(shí)

　　(1)發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關(guān)信息;查對血液的血型、種類(lèi)、規格、數量、信息碼、失效日期;查對交叉配血試驗結果。

　　(2)發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀(guān)質(zhì)量。

　　(3)查對確認無(wú)誤后，方可雙方簽字交接。

　　(五)檢驗科

　　1、采取標本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2、收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。

　　3、檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。

　　4、檢驗后，查對目的、結果。

　　5、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　　(六)病理科

　　1、收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2、制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量和質(zhì)量。

　　3、診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發(fā)報告時(shí)，查對科別。

　　(七)醫學(xué)影像科

　　1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　3、使用造影劑時(shí)應查對患者是否對造影劑過(guò)敏。

　　4、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　　(八)理療科及針灸室

　　1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　2、低頻治療時(shí)，附加查對極性、電流量、次數。

　　3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。

　　(九)供應室

　　1、準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量、清潔度。

　　2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期。

　　3、收器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。

　　(十)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等)

　　1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3、發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　　(十一)對無(wú)法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者;“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對。

　　第11項 手術(shù)安全核查制度

　　(一)手術(shù)安全核查是由具有執業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫師、麻醉醫師和手術(shù)室護士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方)分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng )操作可參照執行。

　　(二)手術(shù)患者均應配戴腕帶標識以便核查。

　　(三)手術(shù)安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

　　(四)實(shí)施手術(shù)安全核查的內容及流程。

　　1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫師提問(wèn)按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結果、術(shù)前備血情況、假體、體內植入物、影像學(xué)資料等內容。手術(shù)醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　2、手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預警等內容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執行并向手術(shù)醫師和麻醉醫師報告。

　　3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　4、手術(shù)安全核查三方均應為本院醫務(wù)人員，核查確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　(五)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

　　(六)術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術(shù)醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。

　　(七)《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

　　(八)手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

　　(九)手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。

　　(十)醫務(wù)科、護理部負責對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監督與管理，提出持續改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　　第12項 手術(shù)分級管理制度

　　(一)手術(shù)分級

　　根據風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

　　1、一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù);

　　2、二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過(guò)程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);

　　3、三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過(guò)程較復雜、難度較大的手術(shù);

　　4、四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過(guò)程復雜、難度大的手術(shù)。

　　(二)手術(shù)醫師級別

　　依據醫師受聘技術(shù)職稱(chēng)及從事相應技術(shù)崗位工作的年限，規定手術(shù)醫師資歷的級別。

　　1、住院醫師

　　低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作2年以?xún)日摺?/span>

　　高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者。

　　2、主治醫師

　　低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作2年以?xún)日摺?/span>

　　高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者。

　　3、副主任醫師

　　低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作2年以?xún)日摺?/span>

　　高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

　　(三)各級醫師手術(shù)級別

　　1、一級手術(shù)：低年資住院醫師，在上級醫師臨場(chǎng)指導下完成一級手術(shù);高年資住院醫師，可主持一級手術(shù)。

　　2、二級手術(shù)：低年資主治醫師，在上級醫師臨場(chǎng)指導下完成二級手術(shù)。高年資主治醫師，可主持二級手術(shù)。

　　3、三級手術(shù)：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場(chǎng)指導下完成三級手術(shù);高年資副主任醫師，可主持三級手術(shù)，根據實(shí)際情況，在上級醫師指導下，完成四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。

　　4、四級手術(shù)：主任醫師根據其實(shí)際工作能力，可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)。

　　5、對資格準入手術(shù)，除符合上述規定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應準入資格。

　　(四)手術(shù)審批權限

　　1、常規手術(shù)：科室大主任負責審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫師級別與手術(shù)分類(lèi)相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫師在場(chǎng)指導。

　　2、特殊手術(shù)、高度風(fēng)險手術(shù)：經(jīng)科內討論，科室大主任簽字同意，報主管院長(cháng)審批。

　　3、急診手術(shù)：夜間、節假日，預期手術(shù)級別在值班醫師手術(shù)權限級別內時(shí)，可施行手術(shù);若屬高風(fēng)險手術(shù)或超出自己手術(shù)權限級別時(shí)，應報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫師實(shí)施手術(shù);需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時(shí)不能及時(shí)到場(chǎng)主持手術(shù)時(shí)，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級醫師到來(lái)，不得延誤搶救時(shí)機。

　　4、新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見(jiàn)后，報主管院長(cháng)審批，醫務(wù)科備案。

　　第13項 新技術(shù)和新項目準入制度

　　(一)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念

　　凡是近年來(lái)在國內外醫學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過(guò)新手段取得的新成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱(chēng)為新技術(shù)、新項目。

　　(二)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級、分類(lèi)

　　對新技術(shù)、新項目實(shí)行分級管理，分為國家級、省級、院級：

　　1、國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內醫學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項目和尚未使用的醫療、護理新業(yè)務(wù)。

　　2、省級：具有國內先進(jìn)水平的新成果，在省內尚未開(kāi)展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業(yè)務(wù)。

　　3、院級：具有省內先進(jìn)水平的新成果，在本院尚未開(kāi)展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業(yè)務(wù)。

　　根據“醫療技術(shù)臨床應用管理辦法”，將醫療技術(shù)分為三類(lèi)：

　　第一類(lèi)醫療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，醫療機構通過(guò)常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

　　第二類(lèi)醫療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險較高，衛生行政部門(mén)應當加以控制管理的醫療技術(shù)。

　　第三類(lèi)醫療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門(mén)加以嚴格控制管理的醫療技術(shù)：

　　1、涉及重大倫理問(wèn)題;

　　2、高風(fēng)險;

　　3、安全性、有效性尚需經(jīng)規范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證;

　　4、需要使用稀缺資源;

　　5、衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術(shù)。

　　(三)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準權限

　　1、申請人資格：申報者應具有副主任醫師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)且經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能培訓的本院醫務(wù)人員。

　　2、院級新技術(shù)、新項目須由科主任簽署意見(jiàn)后報醫務(wù)科審批、主管院長(cháng)審核、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )通過(guò)方可實(shí)施。

　　3、省級、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準后，經(jīng)醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )、倫理委員會(huì )通過(guò)、院長(cháng)批準、經(jīng)省衛生計生委備案后方可實(shí)施。

　　(四)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件

　　1、擬開(kāi)展的新項目應符合國家相關(guān)法律法規和各項規章制度。

　　2、擬開(kāi)展的新項目應具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng )新性和效益性。

　　3、擬開(kāi)展的新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫療儀器開(kāi)展新項目，一律拒絕進(jìn)入。

　　4、擬開(kāi)展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項目，一律不準進(jìn)入。

　　(五)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入程序

　　1、申報：申報者應具有副主任醫師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫技、護理人員。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過(guò)后，認真填寫(xiě)《新技術(shù)、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫務(wù)科。

　　2、審核：醫務(wù)科對《新技術(shù)、新項目申報表》進(jìn)行審核合格后，報請醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級項目報主管院長(cháng)審批，省級、國家級項目報請主管院長(cháng)審批。

　　3、審批：省級、國家級項目報省衛生計生委備案后實(shí)施。

　　(六)監督管理

　　1、新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后按計劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )審核、院領(lǐng)導批準后方可進(jìn)行。

　　2、醫務(wù)科每年對開(kāi)展的新技術(shù)、新項目的實(shí)施情況進(jìn)行監督檢查，項目科室按規定及時(shí)報送相關(guān)數據材料。

　　3、建立新技術(shù)、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術(shù)總結報醫務(wù)科。

　　第14項 危急值報告制度

　　(一)“危急值”是指當這種檢驗(檢查)結果出現時(shí)，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫生需要及時(shí)得到檢驗(檢查)信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會(huì )。

　　(二)制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實(shí)際，每年對各項數值進(jìn)行一次調整，特殊情況隨時(shí)調整。

　　(三)各醫技科室在檢驗、檢查中發(fā)現“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治醫生或值班護士，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者安全。

　　(四)臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，將患者姓名、報告時(shí)間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時(shí)做好相關(guān)內容記錄。

　　(五)臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時(shí)識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重新留取標本進(jìn)行復查;如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時(shí)，報告上級醫師協(xié)助處理。

　　(六)做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時(shí)間和相關(guān)處置措施。

　　檢驗科

　　1、發(fā)現“危急值”時(shí)，確認檢查儀器、設備和檢驗過(guò)程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時(shí)核對標本信息。

　　2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時(shí)重新采樣。

　　3、復檢結果無(wú)誤后，操作者立即電話(huà)通知患者所在科室，同時(shí)在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。

　　其他輔助科室

　　1、發(fā)現“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確。

　　2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)、及時(shí)與臨床溝通，以保證診斷結果的真實(shí)性。

　　3、在排除偽差并核實(shí)患者信息無(wú)誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時(shí)在《“危急值”報告登記本》上做好登記。

　　門(mén)、急診應答

　　1、門(mén)、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時(shí)，要立即采取相應處置措施，必要時(shí)報告上級醫師協(xié)助處理。

　　2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

　　3、如果患者已離開(kāi)診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò )，接診醫生要報門(mén)診辦公室(夜間、節假日報總值班)、保衛科協(xié)助查找。

　　第15項 病歷管理制度

　　(一)嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，認真、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷?；颊邫z驗、檢查結果在收到報告后24小時(shí)內歸入病歷，同時(shí)做好病歷記錄。

　　(二)不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

　　(三)運行病歷，無(wú)醫療操作時(shí)，病歷放在病歷車(chē)里保管;因工作須將病歷帶離科室時(shí),應當由值班醫生指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。

　　(四)保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者以往住院病歷;因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負責人批準后方可查閱。

　　(五)患者出院后，醫務(wù)人員要認真、完整、及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，及時(shí)定義出院;編碼員及時(shí)、準確編碼。

　　(六)出院病歷一般在3個(gè)工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)7個(gè)工作日。

　　(七)門(mén)(急)診病歷交由患者自行保管;住院病歷、急診留觀(guān)病歷，由病案室設專(zhuān)人每日到各科室收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

　　第16項 抗菌藥物分級管理制度

　　根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛辦醫政發(fā)?2009?38號)文件精神，結合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定《兗州九一醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

　　(一)抗菌藥物分級原則

　　根據抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經(jīng)濟狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級管理。

　　1、非限制使用：經(jīng)臨床長(cháng)期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

　　2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。

　　3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。

　　(二)分級管理辦法

　　1、組織管理

　　(1)成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進(jìn)行監督管理。

　　(2)成立感染性疾病臨床診治指導院級專(zhuān)家組，對抗菌藥物臨床應用進(jìn)行指導。

　　2、選用原則

　　(1)臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(可以在國家衛生計生委網(wǎng)站“醫政醫管”欄目下載)，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類(lèi)以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細菌性感染的治療原則及病原治療”。

　　(2)一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物治療。

　　(3)嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類(lèi)抗菌藥物治療。

　　(4)特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專(zhuān)家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導性意見(jiàn)。

　　(5)外科I類(lèi)切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類(lèi)抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。

　　3、醫師權限

　　(1)所有臨床執業(yè)醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權。

　　(2)所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開(kāi)具非限制使用類(lèi)抗菌藥物。

　　17項 臨床用血審核制度

　　(一)臨床用血申請

　　1、嚴格掌握輸血適應癥

　　(1)內科患者Hb <60g/L、外科患者Hb <70g/L，可以輸注紅細胞。

　　(2)內科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb 在70-100g/L之間，可以根據患者臨床癥狀決定是否輸血。

　　2、履行知情同意程序

　　(1)決定輸血治療前，經(jīng)治醫師應向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字后存入病歷。

　　(2)無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識需緊急輸血進(jìn)行救治，應由經(jīng)治醫師將《輸血治療知情同意書(shū)》報總值班或醫務(wù)科簽字批準，并置入病歷。

　　3、用血申請

　　任何情況下輸血，均需填寫(xiě)《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫師逐項填寫(xiě)，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。

　　(二)臨床用血量審批及權限

　　1、預計單次用血量在800毫升以?xún)?，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽;

　　2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，上級醫師簽字，科室主任審批簽字。

　　3、單次用血量超過(guò)1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫務(wù)科審批備案。

　　4、急診搶救用血由值班醫生申請，在場(chǎng)最高職稱(chēng)醫師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。

　　(三)標本及血液取送

　　必須由醫護人員送輸血標本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領(lǐng)取血液。

　　(四)血液發(fā)放與簽收

　　1、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀(guān)等準確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

　　2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：

　　(1)標簽破損;

　　(2)血袋有破損、漏血;

　　(3)血液中有明顯凝塊;

　　(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色;

　　(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;

　　(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血;

　　(7)紅細胞層呈紫紅色;

　　(8)過(guò)期或其他須查證的情況。

　　3、血液發(fā)出后不準退回。

　　(五)輸血前查對

　　1、兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無(wú)誤方可輸血。

　　2、兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標準的輸血器進(jìn)行輸血。

　　3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

　　(六)患者在輸血過(guò)程中，醫務(wù)人員應密切觀(guān)察有無(wú)輸血反應，若有異常立即采取措施，及時(shí)報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。同時(shí)，立即通知輸血科，填寫(xiě)“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務(wù)科備案。

　　(七)及時(shí)書(shū)寫(xiě)臨床輸血過(guò)程記錄和輸血后評價(jià)，存于病歷中。

　　第18項 信息安全管理制度

　　(一)計算機安全管理

　　1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

　　2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

　　5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。

　　6、醫院任何科室如發(fā)現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò )，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告備案。

　　7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內計算機上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲工具。

　　(二)網(wǎng)絡(luò )使用人員行為規范

　　1、不得在醫院網(wǎng)絡(luò )中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

　　2、不得在醫院網(wǎng)絡(luò )中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規所禁止的活動(dòng)。

　　3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò )有關(guān)的設臵。

　　4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫院網(wǎng)絡(luò )有關(guān)的軟件。

　　5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫院網(wǎng)絡(luò )或者使用醫院網(wǎng)絡(luò )資源。

　　6、未經(jīng)允許，不得對醫院網(wǎng)絡(luò )功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　7、未經(jīng)允許，不得對醫院網(wǎng)絡(luò )中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

　　9、不得進(jìn)行其他危害醫院網(wǎng)絡(luò )安全及正常運行的活動(dòng)。

　　(三)網(wǎng)絡(luò )硬件的管理

　　網(wǎng)絡(luò )硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線(xiàn)路、不間斷供電設備、機柜、配線(xiàn)架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò )服務(wù)的設施及設備。

　　1、各職能部門(mén)、各科室應妥善保管安臵在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò )設備、設施及通信。

　　2、不得破壞網(wǎng)絡(luò )設備、設施及通信線(xiàn)路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò )

　　連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

　　3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò )設備及設施的供電線(xiàn)路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡(luò )管理人員。

　　4、不得擅自挪動(dòng)、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò )設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡(luò )管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

　　(四)軟件及信息安全

　　1、計算機及外設所配軟件及驅動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò )管理人員保管，以便統一維護和管理。

　　2、管理系統軟件由網(wǎng)絡(luò )管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類(lèi)軟件。

　　3、網(wǎng)絡(luò )資源及網(wǎng)絡(luò )信息的使用權限由網(wǎng)絡(luò )管理人員按醫院的有關(guān)規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡(luò )資源及網(wǎng)絡(luò )信息。

　　4、網(wǎng)絡(luò )的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

　　5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。